Hypertension artérielle nocturne et son traitement

La pression artérielle systolique et diastolique présente des variations, des fluctuations, au cours de la  journée de 24 heures. Ces variations que l’on a constatées depuis bien longtemps sont maintenant assez faciles à quantifier grâce à de petits appareils qui mesurent automatiquement, à intervalles réguliers, la pression artérielle systolique et diastolique ainsi que la fréquence des pulsations cardiaques (MAPA= mesure ambulatoire de la pression artérielle ou en anglais ABPM = ambulatory blood pressure monitoring ; appelé aussi Holter tensionnel).

Si l’on  considère les chiffres obtenus pendant la journée (tension diurne) et pendant la nuit (tension nocturne) on constate que chez les sujets normaux ces chiffres sont en moyenne légèrement plus élevés, de 10 à 20 %, le jour que la nuit. Il y a donc un abaissement de la pression artérielle pendant la nuit, cet abaissement est appelé « dipping » dans les publications anglaises.

Les hypertendus peuvent être classés en 3 groupes en fonction de leur tension nocturne : ceux chez lesquels elle baisse (dippers), ceux chez lesquels elle reste inchangée (non-dippers) et ceux chez lesquels elle monte (risers). Dans ce dernier groupe notamment, la tension, juste après l’éveil matinal, en position couchée, est plus élevée que la tension diurne. Ainsi une tension artérielle dans les limites supérieures de la normalité pendant la journée peut être anormalement élevée la nuit ou le matin au réveil, ce qui peut modifier le diagnostic et le traitement. Un travail publié dans American Journal of Hypertension montre que le risque d’accidents cardiovasculaires est beaucoup plus élevé chez les « risers » que chez les « dippers » et les « non-dippers ».  En fait, ce qui compte, c’est le degré de l’hypertension artérielle nocturne plus que son changement par rapport à la tension diurne, comme le suggère cette étude. Un travail belge, particulièrement intéressant, confirme la « nocivité » de l’hypertension artérielle nocturne.  

Le traitement de l’hypertension artérielle à prédominance nocturne repose sur les mêmes moyens que celui de l’hypertension artérielle commune. On utilise les mêmes médicaments. Mais au lieu de les prendre le matin, il est sans doute préférable de les prendre le soir au coucher (ceci est appelé chronothérapie) pour que leur concentration plasmatique soit élevée durant la nuit et lors de l’éveil ; voir par exemple cet article.

Parmi les traitements non classiques de l’hypertension artérielle à prédominance nocturne on peut signaler la mélatonine qui, prise le soir au coucher, au cours d’essais de courte durée, abaisse l’hypertension artérielle nocturne, peut-être en raison de ses effets favorables sur le sommeil.

Les données précédentes montrent que le diagnostic de l’hypertension artérielle, paramètre fluctuant, variable d’un moment et d’un jour à l’autre, doit, dans les formes limites entre le normal et le pathologique et où on hésite à mettre en place un traitement, reposer sur les résultats de MAPA, éventuellement répétées. L’appréciation de l’efficacité du traitement, qui souvent nécessite des associations médicamenteuses prises indéfiniment, doit aussi reposer sur des MAPA.

Les références bibliographiques citées ne sont évidemment pas exhaustives elles sont simplement illustratives. Pour en savoir plus, je renvoie sur un article général en français de Michel Burnier, paru en 2007 dans la Revue Médicale Suisse,  Un travail canadien précise quelques particularités des « non-dippers », ils sont âgés, ont tendance à être irritables, hostiles, déprimés, stressés, et ont une tension très dépendante du sodium.

A propos de la mesure de la pression artérielle : on trouve dans le commerce des appareils d’automesure à des prix assez modestes ; quant aux appareils de MAPA, ils sont considérés comme de type professionnel et sont très coûteux,  ce qui n’est pas justifié sur le plan technique ou informatique. Nous essaierons prochainement de donner quelques indications concernant ces appareils.