Une méta-analyse, publiée dans le Lancet Oncology du 14 juin 2010, aboutit à la conclusion que les inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine II, les » sartans », en pratique dans le cas présent le telmisartan, utilisés pendant au moins 1 an, ont par rapport au placebo augmenté le risque de cancer, certes très faiblement mais d’une manière statistiquement significative.
Selon la FDA, deux essais cliniques appelés ROADMAP et ORIENT destinés à évaluer les effets cardiovasculaires de l’olmésartan versus placebo chez des diabétiques de type 2 ont conduit à des résultats opposés à ceux qui étaient attendus, c’est-à-dire à une augmentation de la mortalité d’origine cardiovasculaire.
Ces résultats demandent à être confirmés ou infirmés mais permettent cependant de penser que les effets des sartans ou de certains sartans, qu’ils soient bénéfiques ou indésirables, sont assez modestes et que leur prescription préventive contre des « facteurs » de risque plus ou moins bien établis mérite d’être pesée.
Pour en savoir plus, voir pharmacologie des inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine II.
La classe des IEC, la plus ancienne et la plus large des hypotenseurs, avait elle besoin de l’addition de celle des Sartans ? Cette position est implicitement celle de Pharmacorama. Et pourtant…
Imaginez un malade atteint d’hypertension essentielle au début des années 60. L’armoire à pharmacie est plutôt vide. Elle ne contient presque exclusivement que des diurétiques introduits au début des années 50 aux Etats-Unis. Mais vont apparaître très vite les premiers inhibiteurs calciques. Notre malade se verra prescrire de l’Adalate , qui n’est pas encore “ LP “ et encore moins du ChronAdalate.
Au fil des années, son traitement associera la litanie des diurétiques (Lasilix, Eurelix, Aldactone, Aldactazine), les variantes d’ inhibiteurs calciques (Adalate, Loxen, Nidrel, Tildiem, Minipress, Tensionorm, Isoptine, Amlor, ChronAdalate) et de véritables hypotenseurs qui ne vont apparaître qu’après les classes de substances actives complémentaires des antihypertenseurs en service aujourd’hui.
Tout d’abord vers 1965 les bétabloquants qui vont soulever un grand enthousiasme et autant de déception. De la multiplication des marques commerciales de l’époque il ne reste aujourd’hui, me semble –t –il, que des produits très ciblés et irremplaçables à usage anti-angoreux et de régulation du rythme cardiaque. Mais, sur le moment, notre malade va essayer le Celiprolol, le Lopressor, le Timacor, le Visken, la Ténormine, le Sectral. Et quelques alpha-bloquants au passage.
Il faudra attendre 1973 pour que soit mis en service le Captoril, première substance active de la classe des IEC. Notre témoin affrontera donc le Captopril, le Lopril, le Justor, le Renitec, le Coversyl. Comme tous ces traitements ne sont pas sans comporter de lourds effets secondaires, l’accumulation de fortes intolérances médicamenteuses conduit notre malade à se tourner vers les antihypertenseurs d’action centrale : Catapressan et surtout Aldomet qui lui assurera le contrôle de son HTA jusqu’en 1995.
C’est pourquoi notre patient est bien content de voir apparaître avec les Sartans une nouvelle classe d’hypotenseurs, même si l’expérience lui a chèrement appris que l’essai d’une nouvelle substance active est toujours aléatoire. Les débuts ne sont pas très glorieux. Le Cozaar, l’Aprovel, le Tareg, font vite la preuve de leurs limites (et ne parlons pas des bi-thérapies avec hydrochlorothiazide associé). Et puis, en 2000, le Pritor assure enfin une parfaite maitrise de son hypertension jusqu’à ce jour.
Ce long inventaire de produits est largement incomplet. Il ne reflète qu’une expérience individuelle avec beaucoup d’échecs car certains essais de médicaments se sont limités à une journée en raison de leurs effets secondaires.
Toutefois, il montre combien, en l’espace de plus de 40 ans, médecine et pharmacie associées sont parvenues à contrôler une maladie autrefois rapidement mortelle. Il souligne aussi que l’existence d’une classe de médicaments aussi large et ancienne que celle des IEC (dont le développement se poursuit encore) ne rend pas superflue la recherche et la mise au point d’une classe différente et complémentaire comme celle des ARA II. Au delà de considérations strictement techniques, il existera toujours des cas individuels en marge de l’orthodoxie thérapeutique.
Je vous remercie vivement d’avoir donné votre avis sur les médicaments antihypertenseurs utilisés au cours des cinquante dernières années. Sur des progrès pharmacologiques indéniables sont venues se greffer successivement des « modes » thérapeutiques dont les justifications sont parfois difficiles à saisir.
En ce qui concerne les sartans, ils ont été « traités » dans Pharmacorama d’une manière identique aux autres classes d’antihypertenseurs mais il se trouve que récemment il est paru dans la littérature internationale quelques articles faisant apparaître des aspects négatifs des sartans ou de certains sartans. Dans le magazine de Pharmacorama je répercute les conclusions d’articles qui rapportent le plus souvent les résultats d’essais cliniques (car c’est sur eux que reposent les choix thérapeutiques) parfois avec une pointe de scepticisme, parfois en leur donnant trop de poids. Les interrogations et les doutes trouvent rarement des réponses claires et rapides.
Globalement on peut considérer que les IEC (inhibiteurs de l’enzyme de conversion) et les ARA (antagonistes des récepteurs de l’angiotensine) ont des propriétés similaires mais on préfère commencer un traitement par un IEC (efficacité mieux démontrée) et si celui-ci est mal toléré, à le remplacer par un ARA. Voir cet article. http://www.bmj.com/content/342/bmj.d1673
Le schéma général de la mise en route d’un traitement antihypertenseur est actuellement le suivant :