Antidépresseurs ou placebo ? La controverse

Les antidépresseurs et leur grand concurrent, le placebo, ont occupé le devant de l’actualité ces dernières semaines.

Nous avons déjà abordé ce sujet sous un titre discret : « Les études cliniques dont les résultats ne sont pas publiés » où nous avons déploré que les études cliniques dont les résultats ne vont pas dans le sens souhaité ne soient pas publiées.

L’article qui a déclenché une suspicion à l’égard du traitement par les antidépresseurs a été publié dans «  PLoS Medicine » et est intitulé : « Initial severity and antidepressant benefits :a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration ». Il s’agit en fait une méta-analyse qui prend en compte l’ensemble des études cliniques concernant les antidépresseurs, soumises à la FDA, qu’elles aient été publiées ou non. Cette méta-analyse aboutit à la conclusion que les antidépresseurs, du moins dans les formes de dépression non sévère, ne sont pas plus efficaces que le placebo.

Ce  résultat en apparence surprenant mérite quelques remarques:

  • L’efficacité du placebo dans les états dépressifs est reconnue puisque la sélection des malades susceptibles d’entrer dans une étude « antidépresseur » comporte une phase d’observation d’une ou deux semaines sous placebo et seuls ceux qui n’ont pas été nettement améliorés durant cette phase préliminaire sont inclus dans l’étude proprement dite et tirés au sort pour être soit dans le groupe placebo soit dans le groupe médicament supposé actif.
  • Les études cliniques « antidépresseurs » sont généralement menées sur des durées courtes de l’ordre de six semaines alors qu’un traitement antidépresseur standard dure plusieurs mois.  De plus il est admis que l’effet d’un antidépresseur n’est généralement pas immédiat; il peut n’être visible qu’au bout de deux ou trois semaines. Dans ces conditions un effet bénéfique possible peut passer inaperçu. Enfin ces études analysées dans l’article de PLoS Medicine ne prennent pas en compte l’influence de la poursuite du traitement antidépresseur sur les rechutes après stabilisation.
  • Un effet bénéfique ou indésirable observé sous placebo n’est pas nécessairement dû au placebo ; il peut s’agir simplement de l’évolution spontanée de la maladie vers une rémission ou vers une aggravation.

Dire que les antidépresseurs ne sont pas très efficaces ne résout pas le problème du traitement des dépressions. Si l’on regarde par exemple un article du BMJ du 28 février 2008, intitulé « Management of depression in adults » on constate que la prise en charge d’un état dépressif comporte beaucoup d’incertitudes. Parmi les nombreuses formes de psychothérapie, laquelle retenir ? Il n’est pas sûr que toutes les études de psychothérapie qui ont été faites, notamment celles qui auraient pu être négatives, aient été publiées.  De plus, comparer une psychothérapie à un placebo, qui est une forme de médicament, est critiquable ; il faudrait comparer une psychothérapie réelle à une psychothérapie simulée, comme on a comparé une acupuncture réelle à une acupuncture simulée. Et si un semblant de psychothérapie était aussi efficace que la vraie psychothérapie ?

Enfin devant les états dépressifs graves avec risque élevé de suicide, ne pas oublier l’électroconvulsivothérapie ; dans les formes légères qui ne sont pas de véritables états dépressifs, conseiller l’exercice physique et, selon la saison, la luminothérapie .

Après ces considérations générales, nous renvoyons aux conclusions de l’Afssaps, concernant l’efficacité des antidépresseurs.

Remarque : Exercice physique et dépression, rôle du VGF

Un article paru dans Nature Medicine  de décembre 2007 et intitulé « Antidepressant actions of the exercice-regulated gene VGF » montre que l’activité physique chez la souris augmente l’expression du gène VGF et de la protéine correspondante qui a une activité antidépressive importante. Une des explications de l’effet bénéfique de l’activité physique sur l’humeur serait l’intervention du gène VGF et de la protéine correspondante.

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