Erreur de prescription, erreur de transmission

Le NEJM du 5 octobre 2006, Lost in Transcription, décrit le cas clinique d’une femme de 55 ans, atteinte depuis 16 ans d’une sclérose en plaques lourdement traitée. Parmi ses médicaments il y avait le méthotrexate, prescrit à la dose de 10 mg par semaine. Mais dans la transcription informatique il avait été écrit 10 mg par jour. La malade a donc reçu 10 mg par jour et a fait une pancytopénie extrêmement grave qui a cependant guéri après l’arrêt du méthotrexate.

L’ordinateur n’évite pas les erreurs et quand il y en a une, il ne l’oublie pas. Quand l’état d’un malade recevant de multiples traitements s’aggrave il est bon de se demander si tel traitement, tel médicament n’en est pas en partie responsable.

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