Quel antihypertenseur choisir ?

L’intérêt d’un traitement de l’hypertension artérielle est démontré. Les études cliniques antihypertenseur contre placebo n’ont plus guère de raisons d’être entreprises. Par contre, savoir parmi les nombreux antihypertenseurs qui sont commercialisés lequel est le plus approprié pour tel type d’hypertension, pour tel type de malade, est une question débattue.

Les résultats de plusieurs études cliniques comparant l’efficacité et la tolérance à long terme d’antihyperténseurs sont publiées actuellement et nous allons en analyser quelques unes.

Dans le New England Journal of Medicine du 13 février 2003, vol 348, une étude comparant l’énalapril, Renitec*, inhibiteur de l’enzyme de conversion, IEC, et l’hydrochlorothiazide, Esidrex*, diurétique thiazidique, chez des hypertendus de 65 à 84 ans, arrive à la conclusion que l’énalapril est supérieur à l’hydrochlorothiazide pour réduire les troubles cardiovasculaires et la mortalité, toutes causes confondues, alors que leur effet sur la pression artérielle est identique. Toutefois cette supériorité est nette chez l’homme et pas chez la femme.

Dans le même numéro du NEJM, il y a un autre article intitulé " Treating Hypertension What are we to believe ?", "Traiter l’hypertension, que croire ?" qui souligne une certaine discordance entre les résultats de l’étude précédemment analysée et ceux de l’étude ALLHAT.

L’étude ALLHAT parue dans le JAMA du 18 décembre 2002 effectuée chez des malades de plus de 55 ans ayant une hypertension artérielle ainsi qu’un autre facteur de risque cardiovasculaire, compare les résultats du traitement par un inhibiteur de l’enzyme de conversion, IEC, le lisinopril, Prinivil*, Zestril*, ou par un anticalcique, l’amlodipine, Amlor* versus un diurétique thiazidique, la chlorthalidone. Cette étude aboutit à la conclusion que la chlorthalidone donne des résultats aussi bons, sinon meilleurs, que le lisinopril ou l’amlodipine.

Remarque : La chlorthalidone, qui s’écrit également chlortalidone, a été commercialisée en France sous le nom d’Hygroton* dont la commercialisation a été arrêtée. La chlortalidone reste toutefois présente dans des associations. Les propriétés de la chlortalidone sont considérées comme similaires à celles de l’hydrochlorothiazide.

Une autre étude appelée LIFE pour Losartan Intervention For Endpoint reduction, parue dans le JAMA et le Lancet en2002, menée chez des personnes de 55 à 80 ans, ayant une hypertension artérielle systolique et une hypertrophie ventriculaire gauche, compare le losartan, Cozaar*, à l’aténolol, Ténormine*. L’hydrochlorothiazide, Esidrex*, pouvait être ajouté, si besoin, au losartan et à l’aténolol. Les résultats obtenus, y compris sur la mortalité totale, ont été indiscutablement en faveur du losartan.

Que conclure de ces études pour la pratique quotidienne ?

Tout d’abord relativiser les choses : il faut rappeler, sans mettre en cause les résultats des études, que chacune est menée dans des conditions particulières concernant les malades : age, sexe, gravité de la maladie, troubles associés à la maladie, et concernant les médicaments : posologie retenue, durée du traitement, autres médicaments éventuellement associés, prise en compte ou non des effets indésirables etc. Les comparaisons se font généralement entre 2 médicaments, par exemple un IEC et un béta-bloquant et l’extrapolation des résultats aux autres médicaments du même groupe, par exemple à l’ensemble des IEC à partir d’un IEC, est tentante mais pas très sûre.

Dans le numéro du 13 février 2003 du NEJM, déjà cité, dans un article intitulé "Initial treatment of hypertension" ("Traitement initial de l’hypertension") l’auteur, P. August, envisage le traitement de l’hypertension : d’abord les conseils hygiénodiététiques ("lifestyle modifications") puis le choix des médicaments en prenant en compte leurs indications complémentaires, angor, insuffisance cardiaque, tachy-arythmies etc., leurs contre-indications et leurs effets indésirables… Je conseille vivement la lecture in extenso de cet article de 8 pages.

Voir aussi : Antihypertenseurs.

5 commentaires on “Quel antihypertenseur choisir ?

  1. J’ai des questions concernant l’analyse faite par M. Allain sur l’essai comparant le Renitec à l’hydrochrothiazide, essai paru dans le NEJM en 2003 :

    Le critère principal est il pertinent sachant qu’il regroupe les décès et les événements cardiovasculaires (en fait il s’apparente à un critère combiné) ? Il se peut qu’il n’ y ait aucune différence significative entre les 2 groupes pour d’une part les dèces et, d’autre part les evenements cardiovasculaires mais qu’en additionnant 2 différences peut être non significatives (donc due au hasard), on créée une différence significative artificielle.
    Pour cette raison , de nombreux méthodologistes critiquent l’emploi du critère combiné.
    De plus l’intervalle de confiance du hazard ratio comprend la valeur 1, ce qui signifie que la différence n’est pas significative.

    Le tableau 2 présente, autres autres, les critères principaux qui sont au nombre de 3. Quand on fait plusieurs comparaisons, le risque de trouver à tort une différence significative est supérieur à 5%. Aucune prise de compte de ceci n’est décrit dans l’article.

    En fin de compte, on pourrait estimer que cet article apporte peu de choses, en tout cas que le renitec n’a pas une action supérieure que le diurétique sur le critère décès.

    Qu’en pensez vous ?

    • Je suis d’accord avec vos remarques et je me suis peut-être trop laissé entrainer par la conclusion des auteurs. Mélanger un évènement qui ne peut être qu’unique, la mort, avec d’autres évènements pathologiques qui peuvent se répéter est incongru! Puis considérer comme acquises des différences avec  » p » proche ou supérieur à 0,05,n’inspire pas confiance.

      Je vais publier sur le site mon opinion sur la prise en compte d’un paramètre facile à mesurer,la mortalité car j’ai l’impression parfois de percevoir une tendance à la manipulation, peut-être inconsciente, des faits, même dans les articles des revues les plus « sérieuses ».

  2. comment choisir un anti HTA en fonction de la sexualité ? Autrement dit existe-t-il une classe d’anti HTA qui sooient néfastes a l’exercie de la sexualité ? Merci

    • bonjour, j’ai lu la question concernant les HTA et la sexualité…. Personne ne semble avoir répondu à cette question. Le site est-il fréquenté suffisamment ? Où personne ne sait-il répondre à ce genre de questions…?

      • Effectivement personne ne peut répondre à la question telle qu’elle est posée, du moins en quelques lignes. L’influence de la maladie,l’HTA, et des médicaments utilisés pour la traiter (qui sont très nombreux et agissent selon des mécanismes différents) sur la sexualité en général ne peut pas être résumée en quelques mots. Cette question est traitée dans des articles de synthèse, assez complexes et nuancés, presque tous en anglais, qu’il est difficile de résumer.

        Une question posée dans le Forum doit être précise, bien délimitée.

        Quant aux nombre de visiteurs, il y en a plus de 2000 par jour en semaine, je pense qu’il est suffisant pour entretenir des échanges sur le Forum.
        Je souhaiterais notamment que des étudiants en médecine et en pharmacie participent activement à ces échanges, ils ont accès à l’information et ont sans doute plus de temps et plus l’habitude d’Internet que les praticiens eux-mêmes. Mais si ces derniers veulent participer, ils sont les bienvenus!

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