Vitamine D
La vitamine D doit être
considérée comme une hormone car elle est en grande partie
synthétisée par la peau, véhiculée par le sang, transformée
par le foie et le rein en métabolite actif, le calcitriol,
et agit sur des récepteurs spécifiques pour augmenter la calcémie.
Sa synthèse est régulée par la calcémie. Métabolisme Les formes actives de
la vitamine D sont le calcifédiol et surtout le calcitriol.
Ils ont comme précurseurs : le cholécalciférol ou vitamine
D3
et le calciférol ou ergocalciférol ou encore vitamine D2.
Le cholécalciférol a
une origine endogène et exogène. Le cholécalciférol peut
être synthétisé par la peau, sous l'influence des rayons ultra-violets,
à partir du cholestérol après sa transformation en 7-déhydrocholestérol.
Il peut aussi être apporté par l'alimentation. L'ergostérol,
provitamine D, apporté par l'alimentation ou sous forme de
médicament, est métabolisé en ergocalciférol puis en cholécaciférol.
Dans le foie, le cholécalciférol
est transformé en calcifédiol ou 25-(OH)D3
qui passe dans la circulation. Cette hydroxylation nécessite
de l'oxygène et du NADPH (nicotinamide adénine dinucléotide
phosphate). Dans le rein, au niveau
des cellules tubulaires, le calcifédiol est hydroxylé en calcitriol
ou 1,25-(OH)2D3.
Cette hydroxylation est assurée par un complexe enzymatique,
cytochrome P-450-flavoprotéine-ferrodoxine,
en présence d'oxygène et de NADPH. L'activité de ce complexe
est régulée. Elle est augmentée quand la concentration de
la vitamine D, de calcium ou de phosphate diminue. Elle est
influencée par la PTH, la prolactine et les estrogènes. Elle
est inhibée par la prise d'une forte dose de vitamine D. La demi-vie plasmatique
du calcitriol, ou 1,25-(OH)2D3,
est d'environ 5 heures. Le calcitriol est catabolisé
par transformation en acide calcitroïque et par conjugaisons.
Effets La vitamine D agit sur
le métabolisme phosphocalcique mais aussi sur la différenciation
et la prolifération cellulaires. Effets sur le métabolisme
phosphocalcique Le calcitriol favorise
l'élévation de la calcémie et de la phosphatémie, essentiellement
en augmentant l'absorption digestive de calcium et de phosphate,
et accessoirement en augmentant leur mobilisation à partir
de l'os et en réduisant leur excrétion rénale. La vitamine D n'exerce
correctement son rôle que si l'alimentation apporte une quantité
suffisante de calcium et de phosphate. Le calcitriol agit au
niveau nucléaire comme les hormones stéroïdes et thyroïdiennes.
Il modifie la synthèse de protéines de transport et les enzymes
impliquées dans le métabolisme du calcium et du phosphate.
Il induit notamment la synthèse de protéines appelées calbindines
qui favorisent l'absorption digestive du calcium en augmentant
son passage à travers le cytosol, du pôle apical au pôle basal.
L'extrusion du calcium à la partie basale de la cellule épithéliale
se fait ensuite grâce à une pompe Ca/ATP dépendante, à l'échangeur
Na+/Ca2+
et par exocytose. Le calcitriol induit
la synthèse par les cellules intestinales des phosphatases
alcalines qui hydrolysent les polyphosphates non absorbés
par le tube digestif en phosphate absorbable. Le calcitriol inhibe
la sécrétion de parathormone, d'une manière indirecte en élevant
la calcémie et d'une manière directe en inhibant l'expression
du gène responsable de sa synthèse. La déficience en vitamine
D entraîne une malabsorption digestive du calcium et du phosphate
dont les concentrations, surtout celle du calcium, tendent
à s'abaisser dans le plasma, ce qui entraîne une hypersécrétion
de PTH qui mobilise le calcium osseux pour maintenir une calcémie
subnormale. Cette déficience entraîne ainsi une déminéralisation
osseuse avec des symptômes correspondant au rachitisme ou
à l'ostéomalacie. L'organisme, en absence de vitamine D, utilise
le calcium de l'os pour maintenir une calcémie normale. 
Métabolisme de la Vitamine D Autres effets Le calcitriol intervient
dans la maturation et la différenciation des mononucléaires,
des kératinocytes et dans la production de lymphokine. Il
pourrait inhiber certaines proliférations cellulaires. Le calcipotriol, dérivé
du calcitriol, a relativement peu d'effets de type vitamine
D sur le métabolisme calcique mais il inhibe la prolifération
des kératinocytes et permet leur différenciation. Il est utilisé
en traitement local du psoriasis. La vitamine D augmente
la synthèse du « nerve growth factor ». Utilisation Les besoins en vitamine
D d'un adulte peuvent être satisfaits par un apport de 10 mg/jour.
Indications L'indication des différentes
formes de vitamine D est le traitement préventif et curatif
du rachitisme chez l'enfant et de l'ostéomalacie chez l'adulte.
Le rachitisme se manifeste par un retard d'ossification de
la fontanelle, des nodosités costales, un élargissement des
épiphyses, des déformations osseuses, une hypocalcémie.
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Ergocalciférol (vitamine D2)
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STÉROGYL* Gt
STÉROGYL 15 A*
Sol buv
STÉROGYL 15 H*
Sol buv, Inj
UVESTÉROL D* Gt |
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Cholécalciférol (vitamine D3)
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VITAMINE D3
BON* Sol buv, Inj
UVÉDOSE 100 000
UI* Sol buv
ZYMA D*, solution buvable, ampoules buvables |
Le STEROGYL* gouttes,
qui contient 400 UI de vitamine D2
par goutte, soit 10 mg,
est le médicament le plus utilisé pour la prévention du rachitisme
chez le nourrisson et le jeune enfant (saisons non ensoleillées)
à la posologie d'environ 4 gouttes par jour.
La spécialité ZYMA D*, solution buvable contient 300 UI de vitamine D3, colécalciférol (qui s'écrit aussi cholécalciférol) par goutte.
La prescription de faibles
doses, 500 à 1000 UI par jour, aux personnes âgées pourrait
peut-être ralentir la progression de l'ostéoporose. Le calcitriol est utilisé
dans le traitement des ostéodystrophies rénales au cours desquelles
la dernière activation par hydroxylation est défectueuse.
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Calcitriol |
ROCALTROL* Capsules
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L'alfacalcidol correspond
à la vitamine D3
hydroxylé en position 1. Il est transformé en 1-25(OH)2D3
dans l'organisme et est utilisé dans le traitement des rachitismes
résistants aux précurseurs de la vitamine D.
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Alfacalcidol |
UN-ALFA* Capsules,
Gt, Inj |
Le calcifédiol étant
déjà hydroxylé ne nécessite pas d'activation hépatique, toutefois
celle-ci est rarement déficiente, même en cas d'insuffisance
hépatique.
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Calcifédiol |
DÉDROGYL* Gouttes
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Le calcipotriol est utilisé
localement dans le traitement du psoriasis.
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Calcipotriol |
DAIVONEX* crème, pommade et solution pour cuir chevelu |
Le tacalcitol, analogue
structural de la vitamine D3, est utilisé en application locale
dans le traitement du psoriasis.
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Tacalcitol |
APSOR* pommade, emulsion pour application cutanée |
Effets indésirables
Un apport excessif de
vitamine D entraîne une hypervitaminose se traduisant par :
- des
signes généraux et digestifs : fatigue, anorexie, vomissements,
diarrhée, céphalées
- une
hypercalcémie pouvant inhiber la croissance pendant plusieurs
mois
- des
signes rénaux : polyurie, polydipsie, nocturie, protéinurie
- des
signes cardiovasculaires : hypertension, calcifications
artérielles.
L'hypervitaminose D de
la femme enceinte peut provoquer, chez le foetus, l'apparition
de sténose aortique supraventriculaire avec une suppression
de l'activité parathyroïdienne. Le traitement de l'hypervitaminose
comporte l'arrêt de la vitamine D, la diminution du calcium,
la prise de liquide et l'administration éventuelle de glucocorticoïdes.
Des interactions entre
la vitamine D et certains médicaments, notamment les anticonvulsivants,
phénobarbital et phénytoïne, ont été décrits : les épileptiques
traités présentent des symptômes de rachitisme et d'ostéomalacie
avec diminution de la concentration plasmatique de calcifédiol,
sans doute en raison d'une accélération de son catabolisme.
Même s'il modifie peu
le métabolisme du calcium, le calcipotriol appliqué sur des
zones très étendues a entraîné des hypercalcémies. Remarque
- La vitamine
D a été utilisée à fortes concentrations comme raticide.
Extrait de "Les médicaments" 3ème édition - P. Allain
avec mise à jour Août 2008 par P. Allain |