Accidents vasculaires cérébraux, AVC, 'Stroke' en anglais

Dans le Lancet du 11 octobre 2003 des médecins anglais d'Edinburgh font une mise au point sur les accidents vasculaires cérébraux, AVC, (en anglais stroke) et leur traitement, mise au point que nous tentons de résumer ici.

Les accidents vasculaires cérébraux, AVC, sont définis comme un syndrome clinique à début rapide sans cause apparente autre que vasculaire. Les AVC, troisième cause de mortalité après les atteintes cardiaques et les cancers, sont d'origine ischémique pour environ 80 % et d'origine hémorragique, pour environ 20%. Parmi les accidents ischémiques, environ 50 % sont attribués à une atteinte athérothrombo-embolique.

Les facteurs de risque d'AVC sont l'âge avancé, le tabac, le diabète, l'obésité, l'hypertension artérielle, un traitement hormonal substitutif et plus particulièrement la fibrillation auriculaire,. Mais il n'y a pas d'association nette entre l'élévation du cholestérol et la fréquence des AVC.

Le diagnostic différentiel des AVC par ischémie et par hémorragie repose essentiellement sur l'imagerie cérébrale.

Traitement proposé par les auteurs :

AVC d'origine ischémique en phase aiguë, 3 options

• l'aspirine est le principal médicament, d'abord à la dose de 160 à 300 mg par jour puis à la dose de 75 à 150 mg par jour. La place des inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa reste à préciser;
• le recours à l'héparine et aux héparinoïdes est possible mais avec plus de risque d'hémorragie intracrânienne.qu'avec l'aspirine;
• l'utilisation de thrombolytiques comme l'altéplase (Actilyse*) est envisageable si elle est mise en place dans les 3 premières heures après le début de l'accident, mais elle fait courir un plus grand risque d'hémorragie;

AVC d'origine ischémique, prévention secondaire, 3 options

• l'aspirine est le médicament de choix, 75 à 150 mg par jour. L'association aspirine et dipyridamole (commercialisée en France sous le nom d'Asasantine LP*) peut être envisagée;
• en cas d'intolérance à l'aspirine, le clopidogrel ou Plavix*, à la dose de 75 mg par jour;
• en cas de fibrillation auriculaire, outre un traitement anti-arythmisant, les antivitamines K, AVK, comme la warfarine sont conseillés, visant un INR de 2,5;
• par ailleurs un traitement antihypertenseur si la tension artérielle est élevée et un traitement par statine, par exemple simvastatine 40 mg par jour, s'il y a hypercholestérolémie doivent être ajoutés;

AVC d'origine hémorragique

• il n'y a pas traitement médicamenteux sauf en cas d'hémorragie intracrânienne chez un malade traité par anti-vitamine K, AVK. Dans ce cas on peut avoir recours aux facteurs procoagulants dont la synthèse a été inhibée par les AVK;
• il y a parfois possibilité d'intervenir chirurgicalement pour enlever le caillot;

Je pense avoir assez fidèlement schématisé, particulièrement à l'intention des médecins généralistes, les considérations pratiques qui ressortent du texte analysé qui comporte 14 pages denses.

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