Agonistes alpha-2 adrénergiques et imidazolines

Les agonistes a2-adrénergiques ont, à la périphérie, un effet vasoconstricteur par stimulation des récepteurs postsynaptiques a2, mais ils diminuent la libération de catécholamines par leurs effets présynaptiques, ce qui peut compenser le premier effet.

Les a2-adrénergiques qui traversent facilement la barrière hémato-encéphalique diminuent la libération des catécholamines au niveau des centres de régulation de la pression artérielle, et diminuent ainsi le tonus sympathique et la libération de catécholamines à la périphérie. On les appelle hypotenseurs centraux ou sympatholytiques ; le médicament de référence de ce groupe est l'a-méthyldopa.

L'existence de récepteurs différents des récepteurs a2-adrénergiques, mais ayant la même fonction qu'eux au niveau des zones de régulation de la pression artérielle, a été démontrée. Ils sont appelés récepteurs aux imidazolines parce que leurs agonistes, des médicaments comme la clonidine et la rilménidine, ont une structure chimique comportant un noyau imidazole.

Les deux premiers médicaments utilisés comme hypotenseurs centraux ont été l'a-méthyldopa et la clonidine.

Alpha-Méthyldopa

L'a-méthyldopa, après métabolisation en a-méthyl-noradrénaline, active les récepteurs adrénergiques a2 centraux et diminue le tonus sympathique. Elle est indiquée dans le traitement de l'hypertension artérielle. L'a-méthyldopa a été à l'origine de différents effets indésirables : anémie hémolytique, granulopénie, fièvre, atteinte hépatique. Elle peut aggraver un état dépressif. Méthyldopa ALDOMET* Cp 250 mg

Clonidine

La clonidine, qui était classée parmi les médicaments stimulant les récepteurs adrénergiques a2, stimule, en fait, les récepteurs aux imidazolines et, par ce mécanisme, entraîne une diminution de la pression artérielle. Elle a de plus une action sédative et anxiolytique et renforce l'effet analgésique de la morphine et l'effet des anesthésiques généraux.
Il existe d'autres médicaments de type clonidine, la guanfacine, la rilménidine, la moxonidine qui sont également utilisés dans le traitement de l'hypertension artérielle. Clonidine CATAPRESSAN* Cp, Inj Guanfacine ESTULIC* Cp Rilménidine HYPERIUM* Cp Moxonidine PHYSIOTENS* Cp
Ces médicaments, qu'ils agissent préférentiellement sur les récepteurs a2-adrénergiques ou sur les récepteurs aux imidazolines, sont susceptibles de majorer un état dépressif ou de faire apparaître un état dépressif latent. Les antagonistes des récepteurs a2 présynaptiques centraux ont au contraire un effet antidépresseur. Par ailleurs, selon un essai clinique, l'utilisation de la moxonidine est contre-indiquée en cas d'insuffisance cardiaque.
L'arrêt brutal des agonistes a2, en particulier celui de la clonidine, peut être suivi d'un rebond de l'hypertension artérielle, d'une tachycardie, de sueurs, d'agitation. La réadministration de clonidine supprime les troubles précédents qui ressemblent à ceux que l'on observe aussi lors de l'arrêt des morphiniques. La clonidine peut être utilisée pour réduire l'intensité des manifestations observées lors du sevrage des morphiniques.

Apraclonidine

L'apraclonidine, ou para-aminoclonidine, est un agoniste a2 adrénergique qui est utilisé sous forme de collyre car il réduit la pression intra-oculaire, sans doute en réduisant la formation d'humeur aqueuse. Apraclonidine IOPIDINE* Collyre
La brimonidine a des propriétés proches de celles de l'apraclonidine et est aussi utilisée en collyre dans le traitement du glaucome. Brimonidine ALPHAGAN* Collyre

Remarques

La médétomidine et son énantiomère, la dexmédétomidine, non commercialisés, se classent parmi les agonistes adrénergiques a2 les plus actifs.
La tizanidine est un agoniste a2 adrénergique proposé dans le traitement de l'hypertonie musculaire d'origine neurologique; son mécanisme d'action dans cette indication reste à élucider.
La guanéthidine est un médicament qui ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique mais pénètre par transport actif dans les terminaisons adrénergiques périphériques où il prend la place de la noradrénaline et inhibe sa libération. Son effet est parfois désigné sous le terme de sympathoplégique. Elle n'est plus utilisée dans le traitement de l'hypertension artérielle en raison, notamment, des hypotensions orthostatiques qu'elle provoquait. Elle a aussi été commercialisée sous forme de collyre destiné, en association avec l'adrénaline dont elle renforce les effets, au traitement du glaucome chronique.
L'iobenguane est une dérivé qui comporte un groupe guanidine et un groupe phényl portant un atome d'iode radioactif. Il est désigné sous le sigle MIBG (méta-iodobenzylguanidine). Il pénètre dans les terminaisons adrénergiques et est utilisé dans le diagnostic et le traitement des phéochromocytomes et des neuroblastomes.