Pharmacocinétique
et posologie
La pharmacocinétique est
un moyen de mieux adapter la posologie d'un médicament et
non un but en soi. Le but à atteindre est la prescription
de chaque médicament à la posologie qui assure la meilleure
efficacité et le minimum d'effets indésirables. La mesure de la concentration
plasmatique d'un médicament, lorsqu'elle est possible, permet
de rechercher une relation entre concentration plasmatique
et effets et facilite l'adaptation de la posologie, en évitant
les concentrations inefficaces ou toxiques. L'adaptation de
la posologie en fonction de la concentration cible est relativement
facile : lorsque la concentration est insuffisante, on augmente
la dose administrée ou la fréquence d'administration, et inversement.
Il demeure de nombreuses
incertitudes concernant l'évolution souhaitable de la concentration
plasmatique des médicaments au cours du nycthémère : pour
certains médicaments, une concentration stable 24 heures sur
24 peut être recherchée, pour d'autres (cf trinitrine), elle
est à éviter et pour d'autres encore comme certains antibiotiques,
on cherche à obtenir un ou deux pics et vallées. Pour les médicaments anciens,
c'est l'usage, sans qu'il y ait eu, bien souvent, d'expériences
faites dans cette intention, qui a conduit à préconiser la
quantité de médicament à administrer par prise et par jour.
Pour les médicaments récents,
les quantités préconisées résultent le plus souvent des études
de phase II. La posologie qui paraît la plus appropriée est
retenue et ensuite, elle seule est utilisée lors des essais
de phase III et IV. On trouve dans la littérature peu de données
comparant les effets d'un médicament en fonction de la dose,
car le laboratoire pharmaceutique doit démontrer l'efficacité
de son produit à une posologie déterminée et que de telles
comparaisons sont difficiles à faire et coûteuses. Modalités de détermination
de la posologie Chez l'adulte, on peut
distinguer trois modalités de prescription : posologie standard,
c'est-à-dire identique quelles que soient les différences
morphologiques, posologie en fonction du poids et posologie
en fonction de la surface corporelle. Chez la personne âgée,
sans trouble métabolique ni insuffisance rénale, on adopte
les mêmes modalités que chez l'adulte. Chez l'enfant, le nourrisson,
le prématuré, la posologie est établie en fonction du poids
corporel et parfois en fonction de l'âge, par exemple posologie
pour les enfants de 2 à 5 ans, de 6 à 12 ans. Posologie standard
chez l'adulte Prescrire la même quantité
d'un médicament à un adulte de 50 ou 100 kg peut paraître
surprenant. Cependant, si le médicament a une affinité particulière
pour un tissu déterminé, par exemple le cerveau qui est bien
irrigué, une posologie standard peut être mieux adaptée que
la posologie en fonction du poids corporel. Par ailleurs, lorsque
le médicament a une grande marge de tolérance, c'est-à-dire
lorsque sa concentration minimum efficace est très éloignée
des concentrations toxiques, l'ajustement de sa posologie
demande moins d'attention que dans le cas contraire et une
posologie standard est suffisante. Posologie en fonction
du poids corporel Lorsque le médicament
a une distribution assez homogène dans l'organisme et que
les concentrations efficaces sont proches des concentrations
toxiques, la posologie en fonction du poids corporel paraît
souhaitable. Posologie en fonction
de la surface corpoelle L'établissement de la
posologie d'un médicament en fonction de la surface corporelle
du malade, fréquemment utilisée en cancérologie, est une pratique
sans justification expérimentale ou théorique. En effet le
médicament ne s'administre pas et ne s'élimine pas par l'ensemble
de la surface corporelle et tous les concepts de pharmacocinétique
reposent sur des volumes, volume de distribution, clairance
etc, et ne font jamais intervenir la surface. Posologie en fonction
du volume corporel L'établissement de la
posologie d'un médicament en fonction du volume corporel de
préférence à la surface serait la solution la plus logique,
car elle fait apparaître un lien direct entre la posologie
et le volume de distribution. Cependant, comme la densité
moyenne du corps humain est voisine de 1, le volume exprimé
en litres et le poids exprimé en kilogrammes sont sensiblement
identiques. Pour les médicaments ayant
une affinité particulière soit pour les lipides soit pour
l'eau, il serait souhaitable d'avoir, en plus du volume corporel,
une approximation de la répartition du volume graisseux et
du volume maigre. Il y a chez les personnes âgées une diminution
relative du volume maigre par rapport au volume graisseux.
Dosage de médicament
: contrôle thérapeutique La demande de dosages
de médicaments est limitée par le fait que seul un certain
nombre d'entre eux sont dosés en routine et que la zone souhaitable
de concentration thérapeutique de beaucoup d'autres n'est
pas bien déterminée. Pour les médicaments dosés
en routine et qui ont une zone thérapeutique connue, le dosage
peut être demandé :
- lors
de la mise en route du traitement, en général en attendant
l'obtention du plateau de concentration, c'est-à-dire cinq
demi-vies, pour faire le premier prélèvement.
- en contrôle
systématique plus ou moins fréquent lors de l'utilisation
de médicaments tels que la ciclosporine, le lithium, etc.
- lorsque
les résultats thérapeutiques attendus ne sont pas atteints.
- lorsque
des effets indésirables susceptibles d'être liés au médicament
apparaissent.
- lorsque
chez un malade traité survient un trouble tel qu'une insuffisance
rénale.
- lors
de l'adjonction de certains autres médicaments susceptibles
d'entraîner des modifications du métabolisme.
Si la concentration mesurée
paraît inattendue en fonction de la posologie, il faut s'assurer
que le prélèvement sanguin a été fait au moment qui convient
et que l'administration du médicament a été faite à la posologie
indiquée.
Extrait de "Les
médicaments" 3ème édition - P. Allain
|