Voies d'administration
Lorsque l'on recherche
un effet général, le médicament est administré par voie buccale
ou parentérale. Le choix de l'une ou l'autre de ces voies
dépend du médicament d'une part, c'est-à-dire de l'existence
de préparations appropriées à ces utilisations, de l'état
du malade d'autre part. L'urgence ou l'impossibilité de prise
par voie buccale font utiliser la voie parentérale. Si l'on veut obtenir un
effet local, on utilise des préparations spéciales comme les
collyres, mais il faut se rappeler qu'une diffusion systémique
est toujours possible après administration locale. Voie parentérale
Pour qu'un produit puisse
être injecté par voie parentérale, il faut qu'il soit stérile
et peu irritant. L'injection nécessite une seringue et une
aiguille ou un dispositif d'administration déjà mis en place.
On distingue :
- La voie intradermique,
surtout utilisée pour les intradermo-réactions.
- Le terme de
mésothérapie désigne une technique qui consiste à administrer
un médicament en injections intradermiques multiples.
- La voie sous-cutanée
- Le volume
de liquide injecté est limité et la vitesse de résorption
variable, dépendant de facteurs locaux : sclérose, état
circulatoire (vasodilatation, vasoconstriction). Parmi
les médicaments le plus souvent administrés par voie
sous-cutanée, on peut citer l'héparine et l'insuline.
- La voie intramusculaire
- La vitesse
de résorption est rapide et il est possible d'injecter
des solutions aqueuses ou huileuses.
- Il existe
des préparations « retard » qui libèrent progressivement
en une ou plusieurs semaines le produit actif, hormones
sexuelles ou neuroleptiques par exemple, à partir du
point d'injection. L'injection intramusculaire ne doit
pas être faite dans un vaisseau, ni au contact d'un
nerf. Elle est contre-indiquée si le malade est sous
traitement anticoagulant.
- La voie intraveineuse
- Il y a deux
possibilités : injection directe à la seringue ou administration
par perfusion.
- La biodisponibilité
est par définition de 100%; il faut toutefois être attentif
à la vitesse d'administration car elle ne doit être
:
- ni trop rapide,
ce qui peut être le cas lors d'administration directe
à la seringue, car on risque de provoquer des réactions
parfois graves.
- ni trop lente,
ce qui peut s'observer au cours de certaines perfusions,
car, si la vitesse d'élimination est grande, on n'atteint
pas la concentration thérapeutique efficace.
- Les solutions
huileuses ne doivent pas être administrées par voie
intraveineuse.
- Il existe
un dispositif d'administration intraveineuse, dit chambre
à cathéter implantable, qui est mis en place chirurgicalement
et utilisé au long cours, notamment en cas de chimiothérapie.
Il permet l'accès intraveineux à partir d'une administration
de type sous-cutané.
- La voie intra-artérielle
- Elle est peu
utilisée, on peut citer toutefois quelques exemples
d'administration intra-artérielle : un vaso-dilatateur
en cas d'artérite, un thrombolytique pour dissoudre
un caillot, une chimiothérapie en traitement localisé
d'un cancer.
- Les voies d'injections
locales particulières
- Elles sont
utilisées pour introduire localement un médicament à
visée diagnostique, par exemple des produits de contraste
destinés à l'exploration radiologique, ou à visée thérapeutique,
antalgique ou antibiotique :
- injection
intrarachidienne
- injection
intra-articulaire
- injection
intrapleurale
- injection
intrapéritonéale.
Voie orale ou per
os Le tube digestif va de
la bouche au rectum. Les membranes que le médicament doit
franchir sont l'épithélium digestif et l'endothélium vasculaire.
La voie orale peut être
utilisée pour un traitement local ou général :
- Traitement local
: pansements gastro-intestinaux pour obtenir un effet limité
au tube digestif lui-même, traitement d'une infection intestinale
ou d'une parasitose. Dans ce cas, on souhaite, en général,
que le médicament ne soit pas absorbé ou seulement très
peu absorbé.
- Traitement général
: c'est la voie habituelle d'administration des médicaments
et l'absorption digestive est suivie de leur diffusion dans
l'organisme.
La voie orale n'est pas
utilisable si le médicament destiné à un traitement général
est dégradé dans le tube digestif (pH, flore microbienne,
enzymes du tube digestif) ou n'est pas absorbé ou encore si
le malade refuse de le prendre ou vomit. L'absorption digestive
peut se faire à tous les niveaux du tube digestif.
- Bouche : L'absorption
du médicament par la muqueuse buccale qui permet une absorption
rapide et évite le passage hépatique est généralement appelée
voie perlinguale. La trinitrine, sous forme de dragées à
croquer, destinée au traitement de la crise d'angine de
poitrine, est absorbée à ce niveau.
- Estomac : La surface
de l'estomac est d'environ 1m2.
Le pH du liquide gastrique est acide. Le débit de drainage
sanguin de l'estomac est faible, environ 0,2 L/min.
- Sont absorbées
au niveau de l'estomac les molécules neutres et les
acides non ionisés à pH acide.
- Sont sécrétées
dans le liquide gastrique à partir du sang de nombreuses
molécules, notamment les bases qui s'ionisent par protonation
en arrivant dans le liquide gastrique acide, selon la
réaction :
- Intestin : La
surface de l'intestin est grande : 200 à 300m2.
Le pH est alcalin : 6 à 8. L'irrigation sanguine est importante,
1 L/minute. La majorité des médica-ments sont absorbés à
ce niveau.
- Rectum : Bien
que l'absorption puisse se faire à ce niveau, l'utilisation
de suppositoires pour obtenir un effet général est déconseillée
car la biodisponibilité est variable.
Au niveau du tube digestif
sont absorbés:
- par
diffusion passive à travers la bicouche lipidique, des molécules
neutres, liposolubles mais non totalement insolubles dans
l'eau.
- par
transport actif secondaire, des acides aminés et des sucres,
certains peptides.
- par
des mécanismes complexes, des éléments sous forme d'ions,
cations et anions, tels que le sodium, le potassium, le
calcium, le chlorure.
Les molécules ionisées
comportant, par exemple, un ammonium quaternaire ne sont pas
absorbées ou seulement peu absorbées, et, dans ce cas, d'une
manière peu reproductible et variable selon les malades. Une particularité de l'absorption
digestive est le métabolisme de premier passage: Le médicament,
absorbé au niveau du tube digestif, passe par le foie, atteint
le coeur et après passage pulmonaire se distribue dans l'ensemble
de l'organisme. Au niveau de la muqueuse intestinale et du
foie, le médicament rencontre des enzymes susceptibles de
le transformer en un ou plusieurs métabolites parfois actifs
mais le plus souvent inactifs. C'est le métabolisme de premier
passage (First pass metabolism) qui explique la moindre efficacité
de certains médicaments, surtout lorsqu'ils sont administrés
à doses faibles, car ils sont en grande partie métabolisés
avant d'arriver dans le sang. Facteurs de variation
de la cinétique d'absorption digestive et de la biodisponibilité
Forme ou présentation
du médicament L'absorption digestive
de la même molécule, administrée à la même dose, au même malade,
mais sous une présentation différente, gouttes ou comprimés
par exemple, n'aura pas nécessairement la même cinétique d'absorption,
ni la même biodisponibilité. Le médicament apporté sous forme
de gouttes est immédiatement disponible à l'absorption alors
que le comprimé doit au préalable se déliter pour libérer
la poudre qui s'émulsionne.
Trajet d'un médicament administré par
voie buccale En général, la forme gouttes
donne un Cmax plus précoce et plus élevé que la forme comprimés,
la biodisponibilité pouvant être identique ou non. Cette différence
entre gouttes et comprimés explique la plus grande gravité
des intoxications par la prise de gouttes que par la prise
de comprimés qui peuvent stagner longtemps dans le tube digestif
avant d'être absorbés. Enfin il existe des préparations
dites à libération prolongée qui libèrent progressivement
la molécule active dans le tube digestif, ce qui retarde et
étale son absorption. Cet artifice permet de réduire la fréquence
d'administration par rapport à celle que l'on pourrait calculer
en fonction de la demi-vie d'élimination réelle. La persistance
d'une absorption digestive évite la décroissance rapide de
la concentration plasmatique. Les aliments Quand faut-il prendre
un médicament : à jeun, avant, pendant, après le repas? Il
n'y a pas de réponse simple à cette question. Il faut, pour
y répondre, considérer des arguments liés aux modifications
de la concentration du produit actif ou à ses effets. La biodisponibilité de
certains médicaments lorsqu'ils sont pris pendant les repas
peut être réduite, inchangée ou augmentée :
- réduite : c'est
le cas des tétracyclines, de l'isoniazide, de la penicillamine,
du captopril.
- inchangée ou peu
modifiée : c'est le cas de l'amoxicilline.
- augmentée : c'est
le cas du propranolol; l'augmentation de sa biodisponibilité
provient d'une diminution du métabolisme de premier passage
intestinal et hépatique. C'est aussi le cas de la griséofulvine
lorsqu'elle est prise en même temps que des lipides, mais
le mécanisme responsable ne semble pas avoir été déterminé.
Pour éviter au médecin
et au malade de se poser des questions qui n'ont pas de réponses
évidentes, il faudrait indiquer dans la notice accompagnant
chaque médicament ainsi que dans les RCP les modalités d'administration
: médicament à prendre de préférence ou indifféremment pendant
ou en dehors des repas. L'effet souhaité ou la
tolérance d'un médicament peuvent dépendre du moment de son
administration par rapport aux repas :
- L'administration
d'un hypoglycémiant s'effectue avant le repas pour compenser
l'hyperglycémie d'origine alimentaire.
- L'administration
d'un pansement gastrique se fait à distance des repas et
le soir au coucher pour permettre au pansement de mieux
s'appliquer sur la muqueuse gastrique.
- Les anti-inflammatoires
non stéroïdiens, ou AINS, sont pris pendant le repas pour
réduire l'irritation gastrique qu'ils provoquent.
Transit digestif
Toute modification du
transit du bol alimentaire, soit d'origine pathologique (vomissements,
diarrhées, etc.), soit d'origine médicamenteuse (accélération
ou ralentissement du transit), est susceptible de modifier
la cinétique d'absorption et la biodisponibilité. L'atropine
ralentit le transit et l'absorption; le métoclopramide et
le cisapride l'accélèrent. Interaction médicamenteuse
dans le tube digestif En plus des modifications
du transit provoquées par certains médicaments, on peut citer
des interactions chimiques directes entre médicaments :
- La cholestyramine
est une résine échangeuse d'anions, susceptible de fixer
un certain nombre de médicaments, comme les diurétiques,
et de s'opposer à leur absorption.
- Les métaux tels
que le fer et l'aluminium peuvent réduire la biodisponibilité
de certains antibiotiques, comme les tétracyclines, avec
lesquels ils forment des complexes organo-métalliques.
- Le charbon activé
est connu depuis longtemps pour sa capacité à adsorber un
grand nombre de molécules, notamment de médicaments. Il
est utilisé, en administration orale ou gastrique, pour
réduire la biodisponibilité de produits toxiques ou de médicaments
pris en excès par voie buccale. La préparation de charbon
activé CARBOMIX* présente une surface d'adsorption qui atteint
2000 m2
par gramme. Le charbon activé doit être administré le plus
tôt possible après ingestion du toxique présumé.
TOXICARB* est une suspension buvable à base de charbon activé également destinée au traitement des intoxications aiguës par voie buccale.
Présentations pharmaceutiques
pour voie orale La connaissance des diverses
présentations pharmaceutiques des médicaments est indispensable
au médecin. En effet, si l'ordonnance comporte une erreur,
par exemple « gélule » au lieu de « comprimé », le pharmacien
qui délivre le médicament et le malade qui le prend peuvent
s'interroger sur l'erreur : porte-t-elle sur la présentation
ou sur le nom même du médicament prescrit? Les principales présentations
pharmaceutiques à base de poudre (produit actif + excipient)
sont les suivantes :
- Les
paquets et sachets : feuille de papier ou d'aluminium contenant
une certaine quantité de médicament, généralement 10 à 20g
- Les
cachets : deux cupules de pain azyme (amidon cuit) contenant
le produit actif qui est libéré brutalement dans l'estomac
- Les
gélules : deux parties cylindriques emboîtables faites d'un
mélange de gélatine et de carboxyméthyl-cellulose, souvent
colorées, et contenant le produit actif. Elles peuvent être
rendues résistantes à l'acidité gastrique.
- Les
comprimés : obtenus par compression de la poudre. Il en
existe différentes formes, ainsi que des comprimés effervescents.
- Les
dragées : comprimés revêtus d'une couche de sucre souvent
aromatisée et colorée.
Les formes «sèches» (cachets,
gélules, comprimés...) doivent être prises avec un verre d'eau
et en position assise ou debout, mais pas en position couchée,
pour favoriser leur transit sophagien et éviter qu'elles ne
se fixent sur la paroi de l'sophage qu'elles pourraient léser
jusqu'à donner des ulcérations très graves. Les présentations pharmaceutiques
à base de liquide sont les suivantes :
- Les
ampoules buvables, en verre coloré pour les distinguer des
ampoules injectables en verre transparent sauf si le produit
actif présent dans l'ampoule doit être protégé de la lumière.
- Les
solutés aqueux ou alcooliques, en flacon avec compte-gouttes
ou mesurette graduée.
- Les
sirops : ce sont des solutions contenant 180g de sucre pour
100g d'eau dans lesquelles sont solubilisés les produits
actifs. Les sirops s'administrent par cuillerées à soupe,
à dessert, à café ou de préférence par une cuiller/dose
fournie avec le flacon.
- Les potions
contiennent moins de sucre, et ont une durée de conservation
plus courte (5 jours).
- Les
suspensions : les granulés contenus dans un flacon sont
solubilisés par addition d'une quantité déterminée d'eau.
- Les
hydrosols sont de pseudo-solutions. C'est le cas de certaines
polyvitamines contenant à la fois des molécules hydrosolubles
et liposolubles.
Présentations pharmaceutiques
pour voie rectale Ce sont les suppositoires
avec des excipients qui deviennent liquide à 37°C, comme le
beurre de cacao, la glycérine, ou des excipients solubles
qui se dissolvent dans les sécrétions. L'inconvénient des
suppositoires est la variabilité de la résorption du produit
actif. Il existe un gel rectal, le MICROLAX*, destiné au traitement de la constipation,
ainsi que des pommades à usage local. Voie pulmonaire C'est une voie d'absorption
et d'élimination rapide car elle évite le foie : le médicament
absorbé au niveau du poumon, passe dans l'oreillette gauche
et le ventricule gauche, et ensuite dans la circulation générale.
La voie pulmonaire est utilisée :
- pour un traitement
local : bronchique mais avec possibilité d'absorption partielle
et d'effets généraux. Les formes utilisées sont les aérosols
véhiculant des médicaments tels que antibiotiques, mucolytiques,
ß-mimétiques, atropiniques. Pour administrer par voie bronchique
des produits qui sont à l'état liquide ou solide on a recours
à un certain nombre de dispositifs comme les nébuliseurs,
les aérosols-doseurs pressurisés ou sprays, les inhalateurs
de poudre sèche et les aérosols-doseurs autodéclenchés.
- pour un traitement
général : gaz médicaux et anesthésiques généraux par inhalation.
L'oxygène, le monoxyde d'azote et le protoxyde d'azote qui
sont sous forme gazeuse s'administrent naturellement par
voie pulmonaire. Les anesthésiques type fluothane, liquides
facilement volatils, s'administrent par inhalation
- L'intérêt
de la voie pulmonaire est d'éviter le métabolisme de
premier passage intestinal et hépatique
- Son efficacité
en fait une voie utilisée pour la prise de certaines
drogues (cannabis, cocaïne) et, bien sûr, de la nicotine
(tabac). Elle pourrait être utilisée pour certains médicaments
comme l'héparine.
Voie nasale Elle est utilisée :
- pour un traitement
local mais avec possibilité d'absorption et d'effets généraux.
On utilise de cette façon les vasoconstricteurs, les antiallergiques.
- pour un traitement
général : la voie nasale peut être utilisée pour l'administration
d'hormones polypeptidiques comme la desmopressine.
La voie nasale permet
aussi d'éviter le métabolisme de premier passage intestinal
et hépatique. Voie cutanée ou transdermique
La perméabilité de la
peau à un médicament dépend du médicament lui-même, en particulier
de sa liposolubilité, et du véhicule ou excipient dans lequel
il est incorporé. Elle varie en fonctions de plusieurs paramètres
:
- régions : elle
est faible au niveau de la plante des pieds, de la paume
des mains, importante au niveau des aisselles, de l'angle
de la mâchoire et du scrotum.
- température et
circulation cutanée : si la température est élevée, il y
a une vasodilatation qui favorise l'absorption.
- état de la peau
: l'existence de lésions (brûlures, par exemple) augmente
l'absorption.
- âge : elle diminue
avec l'âge, c'est-à-dire qu'elle est plus importante chez
le nouveau-né. Par ailleurs la surface corporelle par rapport
au poids est plus importante chez le nouveau-né et le nourrisson
que chez l'adulte.
La voie cutanée est utilisée
pour des traitements locaux par les antiseptiques, les antimycosiques,
les antibiotiques ou les glucocorticoïdes qui peuvent parfois
être absorbés, diffuser dans l'ensemble de l'organisme et
être à l'origine d'effets généraux. Les intoxications graves
survenues en France en 1972 chez les nourrissons à la suite
d'applications de talc contaminé par l'hexachlorophène, produit
neurotoxique, montre que la peau, surtout chez le nouveau-né
et le nourrisson, peut absorber diverses molécules. La voie cutanée utilisée
comme moyen d'introduction des médicaments dans l'organisme,
notamment lorsque l'on veut éviter un catabolisme hépatique,
est appelée voie transdermique. Il existe différentes modalités
d'administration cutanée, allant de la simple application
à l'utilisation de dispositifs transdermiques complexes. On
l'utilise pour divers médicaments: des hormones comme l'androstanolone,
l'estradiol et la progestérone, d'autres tels que la trinitrine,
la scopolamine, le fentanyl. La voie cutanée comme
la voie pulmonaire et la voie nasale évitent le métabolisme
de premier passage intestinal et hépatique des médicaments
Voies «muqueuses»
: oculaire, auriculaire et vaginale Ces voies sont utilisées
pour des traitements à visée locale mais une diffusion dans
l'organisme est toujours possible, comme le montre l'apparition
d'effets indésirables après prescription de certains collyres,
à base de ß-bloquants par exemple. Les médicaments administrés
par ces voies s'appellent collyres pour les yeux, gouttes
pour les oreilles, et ovules pour le vagin. Présentations pharmaceutiques
particulières Liposomes Il existe des présentations
pharmaceutiques à base de liposomes qui sont des vésicules
microscopiques, généralement composées de phospholipides,
dans lesquelles on introduit le principe actif pour le protéger
et permettre son absorption ou sa distribution tissulaire
spécifique. On distingue des préparations uni-lamellaires
et plurilamellaires. Elles ont plusieurs avantages:
- une libération
progressive du principe actif,
- l'absorption d'un
médicament qui, sinon, serait dégradé ou ne franchirait
pas les membranes,
- une distribution
spécifique dans un organe particulier ou un type de cellules.
Dans ce dernier cas, les membranes lipidiques pourraient
porter des anticorps qui leur permettraient de se fixer
spécifiquement sur tel ou tel tissu.
Des préparations à base
de microparticules ou de nanoparticules dans lesquelles est
incorporé le médicament sont en cours de développement. Virus vecteurs L'utilisation des virus
comme moyen d'administrer un médicament et de le faire pénétrer
dans les cellules est une technique relativement récente,
développée pour la thérapie génique. Le médicament utilisé
peut être le DNA lui-même qui, pour être actif, doit pénétrer
dans le noyau de la cellule et utiliser la machinerie cellulaire
pour la synthèse de la protéine désirée. Les virus vecteurs
sont de deux types : les rétrovirus et les adénovirus. Le
virus vecteur, comme les autres médicaments, peut être administré
par différentes voies, parentérale, buccale, aérosol, etc.
(Voir "Du gène à la
thérapie génique".).
Extrait de "Les
médicaments" 3ème édition - P. Allain
|