Médicaments, lipides et athérome

Les lésions athéromateuses qui sont à l'origine de la majorité des accidents cardiovasculaires siègent d'une manière préférentielle au niveau des artères de gros et de moyen calibre, essentiellement au niveau des courbures et des bifurcations.

Les lésions athéromateuses réduisent l'élasticité et le diamètre de l'artère, conduisant ainsi à des manifestations pathologiques de type ischémique (angor, artérite, accidents cérébraux). Elles sont le point de départ de thromboses qui pourront, à un moment donné, arrêter la circulation, créant une anoxie aiguë, infarctus du myocarde par exemple. Le thrombus formé peut également se détacher ou se fragmenter et être à l'origine d'embolies.

L'existence d'une corrélation entre la fréquence et la gravité des accidents cardiovasculaires d'une part et l'élévation des lipides sanguins, notamment du cholestérol, d'autre part, a conduit depuis plus de trente ans à conseiller certains régimes alimentaires et à prescrire des médicaments hypolipémiants dont l'effet bénéfique sur la réduction de la mortalité était loin d'être évident. Cependant des études récentes ont montré que les inhibiteurs de la synthèse du cholestérol comme la simvastatine et la pravastatine diminuaient la mortalité par accidents coronariens et aussi la mortalité globale, toutes causes confondues.

Une corrélation épidémiologique n'est pas une explication et les mécanismes par lesquels un trouble du métabolisme lipidique entraîne des lésions athéromateuses restent à préciser.

Selon la théorie lipidique quantitative classique, c'est l'excès des lipoprotéines LDL (low-density-lipoproteins) ou l'insuffisance des lipoprotéines HDL (high-density-lipoproteins) présentes dans le sang qui est à l'origine des lésions vasculaires. Le corollaire de cette hypothèse est que si l'on corrige le trouble lipidique par un régime ou un traitement médicamenteux, on s'opposera à l'apparition et à l'aggravation des lésions athéromateuses vasculaires.

Selon la théorie lipidique qualitative, ce n'est pas la quantité de lipides qui joue le rôle déterminant mais l'existence de lipides anormaux, les dérivés oxydés du cholestérol, appelés oxystérols, comme le 25-hydroxycholestérol, le cholestane-triol et les LDL oxydées. Les réactions radicalaires, activées par la présence de métaux comme le fer ainsi que par la phospholipase A2, participent à l'oxydation des LDL.

Il faut souligner que des troubles métaboliques autres que lipidiques peuvent accentuer le développement des lésions athéromateuses. Ainsi l'élévation de la concentration d'homocystéine dans le plasma est corrélée avec une augmentation des accidents cardiovasculaires. Des cellules comme les macrophages, diverses cytokines et diverses molécules adhésives interviennent dans le développement de l'athérosclérose qui combine une réaction inflammatoire, l'accumulation lipidique et une sclérose.

Enfin l'hypothèse soulevée il y a plus de cent ans, selon laquelle l'infection, virale ou bactérienne, et l'inflammation participeraient au développement des lésions athéromateuses, a trouvé récemment des arguments en sa faveur mais il n'y a pas eu d'applications thérapeutiques

On voit donc se dessiner plusieurs possibilités de traitement, cherchant soit à abaisser la concentration des lipides circulants ou d'homocystéine, soit à protéger les membranes par des substances à effet antiradicalaire, sans nécessairement abaisser les lipides sanguins.

Dans tous les cas, l'efficacité d'un traitement ne doit pas être jugée sur la diminution des lipides plasmatiques, ni celle de tel marqueur des réactions radicalaires, mais sur la diminution des lésions athéromateuses et la diminution des accidents cardiovasculaires qui en sont la conséquence, le critère final à atteindre étant la diminution globale de la mortalité.

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