Modificateurs du métabolisme des hormones thyroïdiennes
Il n'existe pas encore
en thérapeutique de substances s'opposant aux effets des hormones
thyroïdiennes, mais il existe des possibilités de modifier
leur métabolisme, soit en inhibant la capture d'iode par la
thyroïde, soit en inhibant la synthèse hormonale. Inhibiteurs de la
captation d'iodure Des anions monovalents
comme le thiocyanate, SCN-,
et le perchlorate, ClO4-,
entrent en compétition avec l'iodure et inhibent sa captation
par la glande thyroïde. Ces anions ne sont guère utilisés
en thérapeutique, sauf en cas d'intoxication par l'iode, mais
sont parfois utilisés pour l'exploration de la fonction thyroïdienne.
L'iodure de potassium
lui-même est utilisé en cas de menace de contamination par
l'iode radioactif car il empêche ce dernier de s'accumuler
dans la thyroïde. Antithyroïdiens
de synthèse
Les antithyroïdiens de
synthèse utilisés en thérapeutique sont d'une part le benzylthiouracile
et le propylthiouracile et d'autre part le carbimazole, commercialisé
en France et en Europe et le méthimazole commercialisé aux
USA. Le carbimazole est transformé dans l'organisme en méthimazole qui est la molécule active.
Effets Ces substances diminuent
la synthèse des hormones thyroïdiennes, mais l'effet clinique
n'apparaît qu'après déplétion en thyroglobuline iodée de la
colloïde. Le mécanisme d'action des antithyroïdiens de synthèse
n'est pas totalement élucidé : en inhibant la thyroperoxydase,
ils s'opposeraient à l'oxydation de l'iodure et aux réactions
de couplage MIT/DIT pour donner T3 et T4. Les antithyroïdiens de
synthèse auraient également un effet de type immunosuppresseur
et diminueraient la production des immunoglobulines responsables
de l'activation des récepteurs thyroïdiens. Le benzylthiouracile
inhibe, de plus, la transformation de T4 en T3 par les tissus
périphériques. 
Indications Les antithyroïdiens de
synthèse sont utilisés pour traiter les hyperthyroïdies, c'est-à-dire
les états d'hyperfonctionnement de la glande thyroïde conduisant
à une production excessive de T4 et T3. Cet état s'observe
dans la maladie de Basedow et lorsqu'il existe un ou plusieurs
nodules thyroïdiens hyperfonctionnels. La maladie de Basedow,
appelée aussi maladie de Graves, ne résulte pas, dans la
quasi-totalité des cas, d'une hyperstimulation de la thyroïde
par la TSH, mais de sa stimulation par des auto-anticorps
de type IgG. Ces immunoglobulines se fixent sur les récepteurs
de la TSH et, en les activant, augmentent la synthèse de T3
et de T4. Ils favorisent également la croissance thyroïdienne,
d'où l'existence d'un goître. L'augmentation de la production
de T3 et de T4 freine le complexe hypothalamo-hypophysaire
et entraîne une chute importante de la sécrétion de TSH. La
diminution de la concentration plasmatique de TSH est un bon
marqueur de l'hyperthyroïdie. Dans le traitement de
l'hyperthyroïdie, les antithyroïdiens sont administrés durant
la phase initiale à une posologie élevée, dite d'attaque.
L'effet bénéfique apparaît alors en quelques jours ou en deux
à trois semaines. Ensuite, durant la phase d'entretien et
la phase de consolidation, la posologie est abaissée en fonction
de l'amélioration de l'état du malade. La durée totale du
traitement est de un à deux ans. Le contrôle de l'efficacité
du traitement se fait sur l'évolution des signes cliniques,
en particulier le pouls et le poids, et des dosages hormonaux.
Une surveillance de la numération sanguine est indispensable
en raison des risques d'agranulocytose. A côté du traitement
de l'hyperthyroïdie les antithyroïdiens ont quelques indications
particulières, par exemple, le propylthiouracide pourrait
réduire, par des mécanismes mal connus, la mortalité dans
les cirrhoses d'origine alcoolique.
| Propylthiouracile |
PRORACYL* 50 mg, Comprimés |
|
Benzylthiouracile
|
BASDÈNE*, Comprimés à 25 mg |
|
Carbimazole |
NÉO-MERCAZOLE, Comprimés à 5 mg et à 20 mg
|
Effets indésirables
Le principal effet indésirable
des antithyroïdiens de synthèse est, en fait, la rechute de
l'hyperthyroïdie, car, dans le tiers des cas, une reprise
de la maladie est observée pendant ou après leur administration.
On pensait que la fréquence des rechutes était diminuée par
l'utilisation de doses plus élevées d'antithyroïdiens de synthèse,
notamment de carbimazole, éventuellement associées à un traitement
substitutif par les hormones thyroïdiennes, mais ceci ne semble
pas se confirmer. L'effet indésirable le
plus grave est l'agranulocytose qui se traduit en général
par une fièvre et une angine. Il faut donc contrôler la formule
numération sanguine et arrêter le traitement s'il y a des
troubles hématologiques. Les autres effets indésirables,
les éruptions, les arthralgies, sont des manifestations de
type allergique.
Le carbimazole peut être
administré à la femme enceinte. En effet, la thyroïde foetale
ne se développe qu'à partir des dixième et onzième semaines,
un traitement peut donc être poursuivi jusqu'au troisième
mois. Ensuite, il faut réduire les doses ou arrêter le traitement
en raison de la possibilité d'hypothyroïdie néonatale. Mais
le traitement de la femme enceinte par les antithyroïdiens
de synthèse n'est pas toujours nécessaire car les manifestations
d'hyperthyroïdie s'atténuent pendant la grossesse. Par contre,
il ne faut pas administrer des antithyroïdiens de synthèse
à la femme qui allaite, car ils passent dans le lait.
Remarque
- Le lithium
utilisé dans le traitement de la psychose maniaco-dépressive
a pu entraîner des hypothyroïdies par des mécanismes encore
mal élucidés. Cet effet indésirable a conduit à le proposer
dans le traitement de certaines hyperthyroïdies.
Utilisation de l'iode
: conséquences thyroïdiennes Solution de Lugol
L'iode est sans doute
le plus vieux remède utilisé dans les affections thyroïdiennes.
Il est généralement utilisé sous la forme de la solution de
Lugol contenant environ 15 g d'iode sous forme d'iode I2
et IK (iodure de potassium) pour 100 g de solution. Cette
préparation apporte une quantité d'iode sans commune mesure
avec les apports normaux qui sont de l'ordre de 100 à 200
microgrammes par jour.
Le mécanisme d'action
de l'iode à dose extraphysiologique est complexe. Son effet
principal est d'inhiber les enzymes protéolytiques (catheptase)
qui libèrent les hormones thyroïdiennes de la thyroglobuline.
Cette inhibition est habituellement transitoire. La solution
de Lugol utilisée dans le traitement de l'hyperthyroïdie apporte
dans un premier temps, pendant environ une quinzaine de jours,
une amélioration nette des symptômes, mais, par la suite,
son effet bénéfique s'atténue et la maladie reprend son cours,
parfois avec une intensité supérieure. En pratique, la solution
de Lugol n'est pas utilisée pour traiter l'hyperthyroïdie,
mais dans des indications tout à fait particulières :
- traitement pré-opératoire
pour une thyroïdectomie : l'administration d'une solution
de Lugol réduit la vascularisation de la glande qui devient
plus ferme, facilitant le travail du chirurgien.
- traitement d'urgence
des crises aiguës thyrotoxiques où l'iode peut être administré
par voie intraveineuse.
- traitement de
la maladie de Basedow avec exophtalmie démateuse sévère.
Il faut remarquer qu'un
traitement préalable par l'iode pourrait retarder l'action
des antithyroïdiens de synthèse donnés ultérieurement.
La prise d'une quantité
excessive d'iode peut entraîner chez le sujet ne présentant
pas de trouble thyroïdien soit une hypothyroïdie, soit une
hyperthyroïdie. Il existe par ailleurs des manifestations
d'iodisme telles que l'hypersalivation avec goût métallique
dans la bouche, rhinite, larmoiement, oedème conjonctival. Des
accidents allergiques, prurit, urticaire, ont été observés,
surtout avec des préparations iodées destinées à l'exploration
radiologique.
Les contre-indications
du Lugol sont la grossesse et l'allergie à l'iode. Iode radioactif
L'isotope stable de l'iode
a la masse 127 et il existe plusieurs isotopes radioactifs
parmi lesquels l'iode 123 dont la demi-vie (radioactive et
non pharmacocinétique) est de 12 heures ainsi que l'iode 131
dont la demi-vie est de 8 jours. L'iode radioactif comme
l'iode stable a une très grande affinité pour la thyroïde
dans laquelle il s'accumule. Ses indications sont
soit diagnostiques -
exploration de la fixation d'iode par la thyroïde -
soit thérapeutiques -
traitement de certaines hyperthyroïdies et traitement post-opératoire
du cancer thyroïdien.
La radioactivité émise
par l'iode radioactif utilisé à dose thérapeutique détruit
partiellement la glande en cas d'hyperthyroïdie. Cet effet
n'apparaît cependant qu'avec un temps de latence et peut être
suivi ultérieurement d'une hypothyroïdie d'apparition tardive,
comme s'il existait un processus lent d'autodestruction de
la glande. L'intérêt principal de l'iode radioactif réside
dans la simplicité de son administration, évitant, notamment
chez un sujet âgé, la prescription d'un antihyroïdien de synthèse
ou la thyroïdectomie. Son utilisation thérapeutique prolongée pourrait augmenter le risque d'ophtalmopathie.
Utilisé en traitement
post-opératoire du cancer thyroïdien, l'iode radioactif détruit
le reliquat éventuel de cellules tumorales. Médicaments iodés
Il existe, à côté de
la solution de Lugol, divers médicaments contenant un ou plusieurs
atomes d'iode inclus dans une molécule organique. C'est le
cas de l'amiodarone qui, en traitement prolongé, apporte une
grande quantité d'iode et est souvent à l'origine de troubles
thyroïdiens, en général des hyperthyroïdies, parfois des hypothyroïdies.
Par ailleurs, il faut
être extrêmement attentif à ne pas provoquer d'intoxication
iodée, chez le nouveau-né en particulier, en utilisant des
antiseptiques iodés qui sont absorbés par la peau ou les muqueuses.
La pharmacologie des
produits iodés, en dehors de leur interaction avec la thyroïde,
est étudiée à part (Voir
"Molécules iodées".). Remarques
- ß-bloqueurs
- Les ß-bloqueurs,
en particulier le propranolol, sont couramment utilisés
dans le traitement de l'hyperthyroïdie, surtout en début
de traitement. Le propranolol diminue très rapidement
les palpitations, la tachycardie, la nervosité, les
sueurs, le tremblement, mais n'agit pas sur la fatigue
et l'amaigrissement de l'hyperthyroïdie.
- Corticoïdes
- Les doses
élevées de corticoïdes, par exemple 40 mg de prednisone
par jour, freinent la thyroïde rapidement et sont utilisées
avant les interventions chirurgicales sur les hyperthyroïdies
très graves.
- Chirurgie
- La thyroïdectomie
subtotale, qui enlève environ 9/10e
de la glande, obtient d'excellents résultats dans le
traitement de l'hyperthyroïdie, avec des rechutes beaucoup
moins nombreuses qu'avec le traitement par antithyroïdiens
de synthèse.
Extrait de "Les médicaments" 3ème édition - P. Allain
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