Insuline - Utilisation

Indications

L'indication de l'insuline est le diabète insulinodépendant, le diabète de la femme enceinte, le coma diabétique acido-cétosique. Elle peut être utilisée en association avec la metformine, par exemple pour traiter certains diabètes non insulinodépendants. La posologie est adaptée en fonction des résultats de la mesure de la glycémie et de la glycosurie, reflet de l'effet immédiat de l'insuline, ainsi que des résultats de l'hémoglobine glycosylée, reflet de son effet au long cours.

Présentations

L'insuline utilisée en thérapeutique a d'abord été extraite du pancréas, soit de porc, soit de boeuf. L'insuline de porc diffère de l'insuline humaine par un acide aminé, l'insuline de boeuf par trois acides aminés.

Dans un premier temps, on a cherché une purification de plus en plus poussée de l'insuline d'origine animale, purification obtenue par chromatographie, ce qui a permis d'obtenir des insulines appelées « mono pic » ou « mono-composé ».

Dans un deuxième temps, l'insuline animale a été remplacée par l'insuline humaine obtenue, soit par transformation de l'insuline de porc par procédé chimique, soit par synthèse bactérienne par génie génétique. L'intérêt d'avoir des insulines de plus en plus purifiées et si possible identiques à l'insuline humaine, est de diminuer le risque de formation d'anticorps.

Actuellement toutes les insulines sont d'origine biogénétique.

On distingue les insulines humaines et les analogues de l'insuline humaine comme l'insuline lispro, l'insuline aspart, l'insuline clargine qui s'en différencient par certains acides aminés et par la cinétique de leur action.

La durée d'action de l'insuline après injection sous -cutanée peut être prolongée lorsque la préparation contient de la protamine ou et du zinc ; on obtient ainsi les insulines retard.

L'insuline lispro, se différencie de l'insuline humaine par une interversion de la position de deux acides aminés, la lysine et la proline d'où le terme lispro, de la chaîne B de l'insuline. L'insuline aspart est également un analogue de l'insuline humaine où un une proline a été remplacéé par un acide aspartique. Les insulines lispro et aspart ont un effet d'apparition plus rapide et de plus courte durée que l'insuline humaine ordinaire, essentiellement en raison d'une absorption plus rapide à partir du point d'injection sous-cutané.

L'insuline glargine, obtenue par addition de 2 molécules d'arginine à la chaine B de l'insuline et substitution de l'asparagine par la glycine en position 21 de la chaine A. L'insuline glargine a une action prolongée, d'environ 24 heures et constante, dite sans pic par opposition à d'autres insulines retard. Elle s'administre une seule fois par jour, l'injection étant faite au même moment de la journée.

En pratique, les insulines sont classées en fonction de la rapidité d'apparition de leur action et de la durée de cette action. On distingue ainsi les insulines de durée d'action très brève et brève, de durée d'action intermédiaire et de durée d'action prolongée. Par ailleurs on distingue différentes présentations, insulines pour seringue, pour stylo injecteur et pour pompe .

Toutes les présentations contiennent 100 unités par millilitre.

Chaque laboratoire pharmaceutique commercialisant de l'insuline propose toute une gamme de spécialités. On a ainsi :

Les insulines Aventis, Insuman*, 16 spécialités auxquelles il faut ajouter les insulines Aventis Lantus*, insuline glargine, à très longue durée d'action.
Les insulines Novo Nordisk, Actrapid*, Insulatard, Mixtard* et Ultratard*, 21 présentations.
Les insulines Lilly, Umuline* et analogues de l'insuline, insuline . lispro*, Humalog*.
Les insulines Novo : insulines aspart, Novomix*, Velosulin*, Novorapid*.

Administration

L'insuline, inactive par voie buccale, s'administre par voie parentérale : voie intraveineuse en solution injectable en cas de coma hyperglycémique, et habituellement voie sous-cutanée profonde sous forme de suspension injectable.

Le but du traitement est de combiner les administrations d'insuline à durée d'action différente (insuline d'action rapide, intermédiaire, lente) pour obtenir des concentrations plasmatiques proches de l'insulinémie physiologique sans toutefois multiplier le nombre d'injections.

Les malades s'administrent eux-mêmes leur insuline par voie sous-cutanée. Ils utilisent, en fonction de leur cinétique d'action, trois types d'insulines : à action rapide et brève (durée 5 à 8 h.), à action intermédiaire (durée 12 à 18 h.) et à action prolongée (durée environ 24 h.). L'utilisation combinée de ces types d'insuline permet aux malades d'obtenir une insulinémie dont la concentration au cours du nycthémère tend à se rapprocher de l'insulinémie physiologique.

L'administration d'insuline par pompe à vitesse d'injection programmable, pompes externes et pompes implantables, est possible. L'administration par voie nasale a également été proposée. De plus l'apport d'insuline par des greffes de cellules de Langerhans est actuellement envisagé.

Les études en cours permettent d'envisager la possibilité d'administrer l'insuline par voie nasale, bronchique et même orale.

Effets indésirables

L'insuline peut avoir les effets indésirables suivants :

Hypoglycémie se traduisant par une sensation de faim, des sueurs, un épuisement musculaire, des troubles neuropsychiques, coma en cas de surdosage. L'hypoglycémie peut être corrigée par la prise de sucre par voie buccale ou si nécessaire par perfusion intra-veineuse, ou encore par injection d'un hyperglycémiant comme le glucagon ou le diazoxide en attente de la prise de glucose.
insulinorésistance nécessitant une augmentation de la posologie. Il semble que la diminution de l'apport alimentaire d'acides gras saturés et l'augmentation de celui des acides gras monoinsaturés puisse réduire la gravité de l'insulinorésistance.
Réactions locales aux injections d'insuline : prurit, induration, atrophie ou hypertrophie du tissus adipeux local.
Diminution du potassium plasmatique.

Remarque :

La visfatine insulinomimétique est sécrétée essentiellement par la graisse viscérale et a un effet insulinomimétique, elle abaisse la glycémie. La visfatine stimule le récepteur de l'insuline en se fixant à lui sur un site proche mais différent de celui de l'insuline. Elle a les mêmes effets que l'insuline. La visfatine est présente dans le plasma où sa concentration est d'autant plus importante que la masse graisseuse est importante.

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